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基本医疗保险政策

发布时间：2017/3/1 13:35:40阅读：(3257)

第二部分：基本医疗保险政策

1、个人帐户能支付哪些医疗费用?

个人医疗帐户资金主要用于支付：

(1)参保职工在定点医疗机构门诊的医疗费用：

(2)定点零售药店购药的费用：

(3)住院、门诊特殊病种和家庭病床医疗费用中需个人支

付的部分费用。

(4)参保职工因转诊或急诊在非定点医疗机构发生的符

合医疗保险规定的需个人支付的医疗费用。

个人帐户资金不支伊全自费药品’，和“全自费诊疗项目”

的医疗费用。

2、基本医疗保险统筹基金支付哪些费用?

参保人员在定点医院就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金按一定比例支付，支付范围：

(1)定点医院、转诊转院、异地就医的住院医疗费用；

(2)门诊特殊病种、家庭病床医疗费用；

(3)计划生育检查、手术及手术后遗症治疗费用。

3、医疗保险统筹基金支付住院医疗费的起付标准是多少?

统筹基金设立起付标准，起付标准以内的费用，由参保人个人承担，现行标准是：

一级医院起付标准300元／人次；

二级医院起付标准500元／人次；

三级医院起彳习标准800元／人次。

住院起付标准以一次住院核算。l年内多次住院的，起付标准每次递减l5％，但最多不得超过2次。

患有精神病、急慢性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核的参保职工在定点专科医院(专科病房)住院治疗不设

起付标准，个人自负比例不变。参保职工因恶性肿瘤年内第二次住院不再收取起付标准。

4、基本医疗保险统筹基金和企业补充医疗保险基金最高支付限额是多少?

统筹基金设定年最高支付限额，暂定为39000元，补充医疗保险基金年最高支付限额暂定为50000元，参保家属年补充

医疗保险补助最高限额为30000元。

5、职工住院医疗费个人支付比例是多少?

起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗费用，在职职工应按一级医院6％、二级医院7％、三级医院l2％的比例，由

个人医疗帐户资金支付，个人医疗帐户资金不足支付的，由个人现金支付；退休人员个人承担的医疗费用在此基础上相应

参保职工在定点医疗机构门诊急诊抢救留观并符合住院

标准收入住院的，留观期间符合规定的医疗费用，按照该级医。

院的住院结算标准和比例，一并纳入本次住院结算。

参保职工在定点医疗机构或非定点医疗机构门诊急诊抢

救死亡者，符合规定的医疗费用，统筹基金支付50％。

职工住院医疗费个人承担比例表

人

员

统筹基金起付

标准(人次)

住院个人负担

比例(％)

大型检杏疾

疗设备个人

先行负担比

例％

乙类药品个

人先行负担

比例

类

2005年9月1日

2005年9月1目

2005年9月1日

别

以前

以后

以前

以

口

以前

以后

在

二

__——

一

-●——

二

以前

以后

乙

盈

乙

盈

职

级

类

退

300

600

900

30C

500

800

。休

6、2005年版《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》

与2001年版《辽宁省基本医疗保险药品目录》有何不同?

2005年版《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》

(以下简称《药品目录》)于2005年9月1日正式实施。

2005年版《药品目录》与2001年相比，主要在四个方面进行了较大幅度的调整。一是险种扩大，从基本医疗保险扩大到

了工伤保险；二是增加了西药和中成药药品品种，西药由1004个增加到ll33个，新增l29个，中成药由682个增加到974

个，新增292个；三是调整了《药品目录》的分类，对部分剂型进行了归并，明确了药品准予支付的范围；四是在《药品目录》中

增加了凡例，“凡例”是对《药品目录》的解释，是使用依据。

7、基本医疗保险药品发生的费用如何支付?

基本医疗保险药品分甲类、乙类。甲类药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的常规药品。乙娄品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类E药品的价格略高的药品。

(1)甲类药品：由基本医疗保险或补充医疗保险基金据定支付。

(2)乙类药品：先由参保人员自付一定比例，再由基本匿保险或补充医疗保险按下列原则支付：

①使用乙类带木号和备注标有限定适应症的药品，先哇人自负15％后，再按基本医疗保险规定支付。

②其它乙类药品及民族药先由个人自负8％后，再按老医疗保险规定支付。

参保职工使用基本医疗保险药品发生的费用由基本匡保险按规定支付；离休人员、工伤人员(限工伤部位)使用塞医疗保险药品不分甲、乙类，由补充医疗保险基金按规定支

(3)《药品目录》备注中标注了适应症的药品，是指参俩工、工伤职工及离休人员在符合适应症限制范围的情况下用该药品所发生的费用可以按规定支付。

(4)《药品目录》备注中标有“△”的药品，表示参保人点门诊、住院使用时，费用由个人帐户基金支付，统筹基金不j付。工伤、离休、产前检查、生育、计划生育不受此限。

(5)《药品目录》中限工伤使用的药品，除工伤人员治疗伤部位发生的费用外，其他所有类别人员使用，均由现金答支付。

医疗保险药品费用支付表
		乙类药品
人员类是	甲类药品	乙类	乙术	限适应症	△药品	限工伤使用药品
参保职工、家属	由基本医疗保险或补充医疗保险墓金按规定支付	8％先自付	15％先自付	15％先自付	个人帐户基金支付，统筹基金不予支付	医疗保险不予支付
离休						不予支付
工伤人员 (治疗工伤部位时)	由补充医疗保险支付					由补充医疗保险支付

8、基本医疗保险和工伤保险药品组成和分类?基本医疗保险药品由西药、中成药、中药饮片三部分组成。基本医疗保险药品共计2107个品种，其中，甲类药品450个品种，乙类药品共计l657个品种。工伤保险药品共计2111个品种。

9、急诊抢救病情范围有哪些?参保职工因突发疾病危及生命，就近就地在非定点医疗机构急诊抢救，应符合下列病情。

(1)急性脑血管疾病有新的定位体征或神志改变，并经CT检查证实的；

(2)各种原因导致的严重呼吸困难。如急性左心衰竭、哮

(3)急性大出血性疾病。如大咯血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等；

（4）血压危象、急性心肌梗塞等；

(5)其他急症。如急腹症手术治疗、各种原因导致的急性休克(昏迷)、严重急性中毒、中度以上烧伤及专家认定属急诊抢救的病情。

10、参保人员因急诊在非定点医疗机构就医有什么规定?参保职工因突发疾病危及生命(符合《急诊抢救病情范围》)，来不及到定点医疗机构而在非定点医疗机构抢救者，于

三日内(节假目顺延)向沈阳铁路局医疗保险管理办公室报告(路电33247)，并于病情稳定后及时转回定点医疗机构。在非定点医疗机构住院起付标准为1200元，起付标准以上，最高支付限额以下，符合规定的医疗费用，在职职工个人负担35％，退休职工个人负担30％。补充保险基金补助比例降低l0％。参保职工在非定点医疗机构门诊抢救留观转住院的，其留观期间所发生的符合规定的医疗费用，也由统筹基金按上述标准支付。

1 1、异地医疗、转院、急诊在非定点医疗机构住院应注意哪些问题?

(1)参保职工需向医院主治医生声明：“本人参加了沈阳铁路医疗保险，执行沈阳市基本医疗保险政策，请医院尽量按照医疗保险‘三个目录’诊治，不用或少用全自费药品”。

(2)全自费药品、乙类药品先自付部分，全自费诊疗项目、部分支付诊疗项目的先自付部分费用不纳入报销范围。

(3)转院、急诊在非定点医疗机构的，待病情稳定后须及时转回定点医疗机构。

12、转诊掣(1)参保形工在本人选定员负责将相关医疗费用当年

(2)报销廖

①转诊转

②住院病

嘱单、出院小当

③住院费

据)；

④住院费

材料和体内置

(3)报销{

报销人将

专管员统一枸

月1—10日，绍

单位。

13、统筹i

}参保l71'；7职工

}—t0。 Ⅱ}‘l

!疗机构就医名

f限额以下，符

休职工本人负

高等级医疗初

14、治疗i

(1)2007

准为：

①恶性肿瘤晚期的医疗费用统筹基金结算标准，每人每目55元；

②其它各病种医疗费用统筹基金结算标准，每人每日40元。

(2)2007年1月1日起，个人支付比例为：

年统筹基金最高支付限额以下，治疗型家庭病床个人支付比例为：三级医院在职职工35％，二级医院在职职工30％，一

级医院在职职工25％；退休人员相应降低3个百分点。

15、门诊特殊病种范围有哪些?

(1)糖尿病(具有合并症之一者l；

(2)高血压病Ⅲ期合并症；

(3)冠心病(陈旧性心肌梗塞)及PCI(PTCA)术后半年内的抗凝治疗；

(4)尿毒症透析治疗；

(5)器官移植抗排斥治疗；

(6)恶性肿瘤放疗、化疗(仅限膀胱灌注)。

16、2007年始，特殊病种门诊治疗政策有哪些调整?

2007年1月1日起，沈阳铁路统筹区特殊病种门诊治疗执行沈阳市劳动和社会保障局、沈阳市财政局《关于调整治疗

型家庭病床、特殊病种门诊治疗有关政策的通知》(沈劳社发[2006]44号)文件。

(1)统筹基金起付标准

特殊病种门诊治疗，设立年统筹基金起付标准。统筹基金起付标准按特殊病种患者选定的定点医疗机构住院统筹基金

起付标准减半执行。者门诊就医时医疗费先由个人自付，待自付费金起付标准以上后，所发生的符合规定的医疗费用由医疗保险基金按规定比例支付。

门诊特殊病种统筹基金起付标准执行年度为自然年度。

(2)个人支付比例

门诊特殊病种患者医疗费用，年统筹基金起付标准以上最高支付限额以下，个人支付比例分别为：在职职工30％，退休

人员20％。．

尿毒症患者血液透析治疗，退休人员每人次统筹基金支付370元；在职职工每人次统筹基金支付350元。符合规定的个

人支付费用，补充医疗保险基金补助80％。

(3)统筹基金人均定额

门诊特殊病种医疗费用，对定点医院实行统筹基金人均定额结算。统筹基金人均定额标准如下：

①糖尿病(具有合并症之一者)、高血压病Ⅲ期合并症、冠心病(陈旧性心肌梗塞)，统筹基金年人均定额为4200元。

②尿毒症患者血液透析，统筹基金年人均定额为42000元，尿毒症患者腹膜透析，统筹基金年人均定额为26000元。

③实施膀胱灌注门诊化疗和门诊放射性治疗的恶性肿瘤患者，暂不实行人均定额管理，统筹基金结算比例在职职工

70％、退休人员80％。

④器官移植术后抗排斥治疗，统筹基金人均定额。器官移植术后抗排斥统筹基金人均定额标准

术后时段	统筹基金人均定额标准(元／月)
第1个月	7560
第2-3个月	6180
第4-6个月	5310
第7-12个月	4380
第13-24个月	3540
第25个月以后	3090

参保人员进入器官移植术后抗排斥治疗，统筹基金人均定额管理的起始时间，为器官移植手术出院次月。二次或多次移

植的患者统筹基金人均定额的起始时间重新计算。实施手术住院期间发生的抗排斥治疗费用，不纳入统筹基金人均定额管

理范围。

参保人员器官移植术后出院时，可带l5天的抗排斥药品。

如发生移植’肾丧失功能并需长期进行透析、移植肾摘除等情况的，参保人员应及时办理变更手续，经沈阳铁路局医疗保

险管理办公室审批转入透析统筹基金人均定额管理范围。

2007年沈阳铁路统筹区治疗型家庭病床、门诊特殊病种医疗保险基金支付标准

治疗型家庭病床

门诊特殊病种

人

贝

统筹基金

结算标准

(人／日)

个人支付比例

(％)

统筹基金起付

标准／自然年

度

统筹基金年人均

定额标准

类

别

恶性

肿瘤

晚期

其它

各病

种

一级

医院

二级

墓院

三级

医院

一级

医院

二级

医院

三级

医院

糖尿

病俱

有合

并症

之一

萄

古血

压合

并症

冠心

病瓣

1日性

，I>肌

梗塞)

尿毒

症患

者血

液透

析

尿毒

症患

者腹

膜透

析

在

职

150

250

400

4200

42000

26000

退

休

⑤对患有前三种特病之一并同时患有尿毒症或需抗排斥治疗的可按规定的结算标准给予两个定额的结算。 (4)有关问题

①享受门诊特殊病种待遇的患者，每年只允许选择一所定点医疗机构为特病定点医疗机构，期问不得随意更改定点医疗

一机构。

②享受门诊特殊病种待遇的患者门诊一次开药量为一周，七十岁(含七十岁)以上老年人，病情稳定且需要长期服用同一

类药物的，门诊一次开药量可放宽为两周。

③原特殊病种门诊医疗费用先由个人账户基金支付，个人账户基金用完后再由统筹基金支付的规定，不再执行。

17、门诊特殊病种(部分病种)治疗包括哪些内容?

(1)尿毒症透析治疗包括透析液、促红素、降压药、材料及必须的检查(患者每月一次的血常规、钾、钠、氯、磷离子、血糖、肾功能等化验检查费用；三个月一次的血脂、肝功能(乙肝、丙肝等)化验检查费用；半年一次的胸片、心电图等检查费用)。

(2)器官移植术后抗排斥治疗包括抗排斥药品和抗排斥检查，其中抗排斥药品指：环孢素口服常释剂型，环孢素口服液体剂，环孢素注射剂，他克莫司口服常释剂型，硫唑嘌呤口服常释剂型，吗替麦考酚酯口服常释剂型，咪唑立宾口服常释剂型，西罗莫司口服液体剂。抗排斥检查指：环孢素血药浓度监测，FK506血药浓度监测。血常规、血糖、血脂、肾功、肝功、尿酸、血

气分析、彩超、凝血全项、肝炎病毒。

(3)膀胱灌注门诊治疗包括：羟基喜树碱、生理盐水、处置费、彩超、尿常规、膀胱镜、病理检查。

(4)恶性肿瘤患者门诊放疗包括：立体定向放射装置、直线加速器或应用钴60治疗及必要的检查、应用升白药物。

18、糖尿病(具有合并症之一者)、高血压(IIl期)、冠，b病(陈旧性心肌梗塞)患者怎样办理门诊特殊病种体检?体检包括初检和复检。体检时间为每季度最后一个月的卜7日(周六、周日除外)。初检参保职工，即第一次申请“特病”待遇的或已享受‘特病’’待遇申请增加特殊病种的职工，在规定时间内到局医保办指定的医院进行特病初检；复检参保职工，即已享受“特病”待遇的职工，如申请继续享受原门矽特病”待遇的，在审批期满一年前，到本人选择就医的特病定点医院进行复检。必须是申请门诊特殊病待遇的职工本人到医院进行体检。

19、哪些门诊特殊病种可随时办理特病手续?

(1)尿毒症透析治疗；

(2)器官移植抗排斥治疗；

(3)恶性肿瘤放疗、化疗(仅限膀胱灌注)；

(4)PCI(PTCA)术后半年内的抗凝治疗。

上述参保患者在需要继续进行透析、抗排斥、放、化疗和抗凝治疗时，可随时办理门诊特殊病种手续。先由定点医院填写僦阳铁路统筹区门诊特殊病种审批表》，并提出治疗意见和方案，经医院医保科审核同意后，持《特病审批表》、病历复印件、《医疗保险证》到沈阳铁路局医保办办理特病审批手续。

第三部分：补充医疗保险政策

1、离休人员住院床位费标准是多少?

离休人员在自已选择的定点医院住院治疗，床位费支付标准暂定为：老红军、副局职以上离休干部每床目最高支l20元；

老战士、享受副局级待遇离休干部每床日最高支付70元；享受副处级以上待遇离休干部每床日最高支付35元；一般离休干

部住院床位费按普通病房床位费标准支付。离休干部实际床位费低于最高支付标准的，按实际床位费支付；高于住院床位

费支付标准的，其超标准部分的床位费由本人自付。

2、离休人员如何就医，怎样支付医疗费用?

离休人员凭《离休人员医疗证》、IC卡在自己选定的定点医疗机构就医。符合《沈阳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《沈阳市城镇职工基本医疗服务设施范围及支付标准管理暂行办法》、《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》(即(仨个目录》)等有关规定的医疗费用，由补充医疗保险基金支付。离休人员使用《沈阳铁路统筹区离休人员补充药品目录》内药品，由补充医疗保险支付。

3、易地安置的离休人员如何就医?

易地安置离休人员医疗实行定点医院管理。离休人员可在现居住地就近选择一所公立医疗机构，报本人原单位所属铁路医保办审批备案后作为定点医疗机构。其在定点医院所发生的医疗费用，个人先行垫付，医保办定期审核，按规定给予报销。

4、职工工伤(职业病)旧病复发需要治疗的，医疗费用如何结算?

职工工伤(职业病)旧伤复发需要治疗的，应凭有效“工伤证明”和原工伤医疗资料办理就医手续。符合规定即在三个目录内的(《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、僦阳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《沈阳市城镇职工基本医疗服务设施范围及支付标准管理暂行办法》)的门诊和住院医疗费用由补充医疗保险基金承担。

第四部分：经办业务

1、如何办理异地医疗手续?

参保职工由单位派出到统筹区外工作、学习一年以上，或退休职工在统筹区外居住一年以上的，应持单位证明到沈阳铁路局医疗保险管理办公室办理异地医疗手续，按规定在工作、学习或居住地选择定点医疗机构，并在沈阳铁路局医疗保险管理办公室备案，其住院医疗费用按本统筹区同等级医疗机构标准执行。参保职工集体(30人以上)出统筹区作业，时间超过半年的，由单位提前提出计划，报医疗保险管理办公室备案，可按异地医疗规定办理。符合办理异地医疗手续的职工，可自行在异地选择两所定点医疗机构，确定医院等级，填写《参保职工异地就医申请表》、提供职工异地居住暂住证复印件或当地派出所、居委会开具的在异地长期居住证明，一并交由本单位医保专管员到局医保办办理。办理了异地医疗手续的职工，在异地发生的住院费用先由个人垫付，再按异地医疗报销程序进行报销。

申请解挂或补卡；如职工本人或家属到医保办办理解挂或补卡，必须同时出示单位补办证明及本人身份证。补卡的有关费用由参保人本人承担。参保人员调动时，由持卡人所在单位的医保专管员，到局医保办办理个人账户资金转移等相关手续。

附件l：2007年沈阳铁路统筹区医疗保险定点医院名单 2007年沈阳铁路统筹区医保定点医院

报表时间：2007年1月1日

市区	序号	定点医院名称	等级	地址	急诊室电话	启动时间
	l	中国医科大学附属第四医院南院(原沈阳铁路局中心医院<南院>)	三级	沈阳市和平区南七马路l02号	62035437	2004.1.1
沈	l	中国医科大学附属第四医院西院(原沈阳铁路局中心医院一门诊部)		沈阳市和平区北五马路六号	62 102976	2004.1.1
阳	2	沈阳市第七人民医院	二级	沈阳市和平区东纬路l3号	23874199	2005.4.12
市和亚	3	沈阳市第六人民医院 (沈阳市传染病医院)	二级	沈阳市和平区和平南大街85号	23387410— 378	2006.1.4
区	4	沈阳市急救中心	二级	沈阳市和平区南八马路137号	23595333- 22ll	2006.6.1
	5	沈阳市肛肠医院	二级	沈阳市和平区南京北街九号	22511960- 8136	2006.6.20
	6	中国医科大学附属口腔医院	三级	沈阳市和平区南京北街ll7号	22891586	2006.12.1
	7	中国人民解放军第二0 二医院	=田	沈阳市和平区光荣街5号	23053333	2006.7.24
沈河区	8	沈阳医学院沈洲医院沈北分院(原沈阳铁路分局沈北医院<含原沈阳铁路分局沈北医院北陵心瑚分院>)	一级	沈阳市沈河区敬宾街3号(沈阳市皇姑区岐山东路25-2号)	62041920	2004.1.1